ࡱ> xzwb jbjb (pmm) tZZZ8N)||||2x(((((((,+R-(( ".( ( (%||W)%%%( ||(%( (%%% 3(Z#%%m)0)%.%.%% VVThis form must be used for placement of a student from another SELPA or for a student from out of State Student:  FORMTEXT       Birthdate:  FORMTEXT       Age:  FORMTEXT     Grade:  FORMTEXT     Gender:  FORMTEXT    Parent/Guardian:  FORMTEXT       Home Phone:  FORMTEXT       Cell:  FORMTEXT       Address:  FORMTEXT       City:  FORMTEXT       Zip Code: FORMTEXT       Native Language:  FORMTEXT       EL  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Redesignated  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Ethnicity  FORMTEXT       Residency:  FORMCHECKBOX  Parent/Guardian  FORMCHECKBOX  FFH  FORMCHECKBOX  LCI  FORMCHECKBOX  Adult Student  FORMCHECKBOX  Other  FORMTEXT       INDICATE DISABILITY/S  FORMTEXT    210 MR  FORMTEXT   220 HH  FORMTEXT    230 Deaf  FORMTEXT    240 SLI  FORMTEXT    250 VI  FORMTEXT    260 ED  FORMTEXT    270 OI  FORMTEXT    280 OHI  FORMTEXT    290 SLD  FORMTEXT    300 DB  FORMTEXT    310 MD  FORMTEXT    320 AUT  FORMTEXT    330 TBI SP ED Entry Date:  FORMTEXT       Interim Placement to be Reviewed:  FORMTEXT       Triennial Due:  FORMTEXT       Last Placement FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      School / District / CountyPhoneContact Person SPECIAL EDUCATION PROGRAM AUTHORIZATIONTemporary placement in the following special education service(s) is authorized, pending action at the next Individualized Education Program Team meeting:Special Education & Related ServicesStart DateFrequencyDurationLocationService Provider FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       % of time outside General Ed. class for Sp. Ed services FORMTEXT    %Whenever a pupil transfers into a district from a district not operating services under the same local plan in which he or she was last enrolled in a special education services within the same academic year, the local educational agency shall provide the pupil with a free appropriate public education, including services comparable to those described in the previously approved individualized education program, in consultation with the parents, for a period not to exceed 30 days, by which time the local educational agency shall adopt the previously approved individualized education program or shall develop, adopt, and implement a new individualized education program that is consistent with federal and state law. (EC 56325) Name of LEA Representative Making Interim Placement:  FORMTEXT       _____ / _____ / _____SignaturePositionDate     Sonoma County Special Education Local Plan Area INTERIM SPECIAL EDUCATION SERVICES SELPA 30 10/09   $&:<>HJNXZnprxz|IJvв^vвFv.jh}9he>*CJOJQJUaJ.jth}9he>*CJOJQJUaJ-jhe>*CJOJQJUaJmHnHu.jh}9he>*CJOJQJUaJhe>*CJOJQJaJ"jhe>*CJOJQJUaJheCJOJQJaJh;heCJOJQJaJh@he6CJOJQJaJhy/hM6CJOJQJaJL  N N F @ 0@&]0gde 0]0gde x<gde <@&gde0]0gdexgde 0x]0gde $0x]0a$gdegde $@&a$gde)|~ *,FH\^`ƮӗӗgӗO.jhNhe>*CJOJQJUaJ.jDhNhe>*CJOJQJUaJ.jh}9he>*CJOJQJUaJ-jhe>*CJOJQJUaJmHnHu.j\h}9he>*CJOJQJUaJhe>*CJOJQJaJ"jhe>*CJOJQJUaJh;heCJOJQJaJheCJOJQJaJ`jlz|   " $ 8 ֽֽ֕}nֽVֽ.jhNhe>*CJOJQJUaJh;heCJOJQJaJ.jhNhe>*CJOJQJUaJhNhe>*CJOJQJaJ.j,hNhe>*CJOJQJUaJhe>*CJOJQJaJheCJOJQJaJ"jhe>*CJOJQJUaJ-jhe>*CJOJQJUaJmHnHu8 : < F H J L n p ֳֿ֖~ֳֿo\D\.jh;heB*CJOJQJUaJph%h;heB*CJOJQJaJphh;heCJOJQJaJ.jh`&he>*CJOJQJUaJhe>*CJOJQJaJh;he>*CJOJQJaJheCJOJQJaJ-jhe>*CJOJQJUaJmHnHu"jhe>*CJOJQJUaJ.jhNhe>*CJOJQJUaJ    6 8 : < F H d f h j ͺͺͺͺtͺͺYͺC+jhe>*B*CJOJQJUaJph4jhMheB*CJOJQJUaJph4jbhMheB*CJOJQJUaJph4jhMheB*CJOJQJUaJphheB*CJOJQJaJph%h;heB*CJOJQJaJph.jh;heB*CJOJQJUaJph4jvhMheB*CJOJQJUaJph  " > ҼxhxPx5PxhPx4jhMheB*CJOJQJUaJph.jh'sheB*CJOJQJUaJphheB*CJOJQJaJph%h'sheB*CJOJQJaJph(hNhe>*B*CJOJQJaJph6jhe>*B*CJOJQJUaJmHnHphu+jhe>*B*CJOJQJUaJph7jNh`&he>*B*CJOJQJUaJph"he>*B*CJOJQJaJph> @ B D J T V r t v z ͺͺͪ|mW|m|mA|m+j hMheCJOJQJUaJ+j& hMheCJOJQJUaJh'sheCJOJQJaJ%jh'sheCJOJQJUaJ4jhMheB*CJOJQJUaJphheB*CJOJQJaJph%h'sheB*CJOJQJaJph.jh'sheB*CJOJQJUaJph4j:hMheB*CJOJQJUaJph      L N P d ׻{lYF7he5>*CJOJQJaJ%jhe5>*CJOJQJUaJ%hheB*CJOJQJaJphhheCJOJQJaJh@heCJOJQJaJ(hNhe>*B*CJOJQJaJph6jhe>*B*CJOJQJUaJmHnHphu7j hNhe>*B*CJOJQJUaJph"he>*B*CJOJQJaJph+jhe>*B*CJOJQJUaJph d f h l n ~   ӺӫӜӺӫvӜ]ӺӫӜDӺ1j hNhe5>*CJOJQJUaJ1jt hNhe5>*CJOJQJUaJhe5CJOJQJaJ1j hNhe5>*CJOJQJUaJhe5>*CJOJQJaJhheCJOJQJaJ0jhe5>*CJOJQJUaJmHnHu%jhe5>*CJOJQJUaJ1j hNhe5>*CJOJQJUaJ    2 4 6 : < N P d f h l n | ~ êґxґ_ґOhhe5CJOJQJaJ1jL hNhe5>*CJOJQJUaJ1j hNhe5>*CJOJQJUaJ0jhe5>*CJOJQJUaJmHnHu1j` hNhe5>*CJOJQJUaJhe5>*CJOJQJaJ%jhe5>*CJOJQJUaJheCJOJQJaJhheCJOJQJaJ *,.246FH\^`dӺӫӜӺӫwӜ^ӺӜӜEӺ1j$hNhe5>*CJOJQJUaJ1jhNhe5>*CJOJQJUaJheCJOJQJaJ1j8hNhe5>*CJOJQJUaJhe5>*CJOJQJaJhheCJOJQJaJ0jhe5>*CJOJQJUaJmHnHu%jhe5>*CJOJQJUaJ1j hNhe5>*CJOJQJUaJdftvx©whUEUheB*CJOJQJaJph%h;heB*CJOJQJaJphh@heCJOJQJaJ1jhNhe5>*CJOJQJUaJ0jhe5>*CJOJQJUaJmHnHu1jhNhe5>*CJOJQJUaJhe5>*CJOJQJaJheCJOJQJaJhheCJOJQJaJ%jhe5>*CJOJQJUaJ&(np׻s`D7jrh!he>*B*CJOJQJUaJph%h;heB*CJOJQJaJph7jh!he>*B*CJOJQJUaJphheB*CJOJQJaJph6jhe>*B*CJOJQJUaJmHnHphu7jh!he>*B*CJOJQJUaJph"he>*B*CJOJQJaJph+jhe>*B*CJOJQJUaJph"$&(*>@BLNRThjl̔̅o̔Z?Z4jh`&heB*CJOJQJUaJph(jheB*CJOJQJUaJph+jRh'heCJOJQJUaJhB_@heCJOJQJaJ*jheCJOJQJUaJmHnHu+jh'heCJOJQJUaJheCJOJQJaJjheCJOJQJUaJheB*CJOJQJaJph%h@heB*CJOJQJaJph&(PRz $Ifgde 0$If]0gdelvx|68npr *.sdsdsdsUdsdsdsdhWaheCJOJQJaJh;heCJOJQJaJheCJOJQJaJ#hGhe5CJOJQJ^JaJheCJOJQJaJheB*CJOJQJaJph%hy/heB*CJOJQJaJphheB*CJOJQJaJph(jheB*CJOJQJUaJph3jheB*CJOJQJUaJmHnHphuz|~H;;// $$Ifa$gde 0$If]0gdekd2$$IfTl֞ &    t64 l4aT</ $dNgdekdf$$IfTl֞ &    t64 l4aT $$Ifa$gde8:p}$dx$Ifa$gdebkd$$Ifl`''0'64 la$d$Ifa$gdepr ,$d$Ifa$gdebkd$$Ifl`''0'64 la,.V~>2222 d$Ifgdekd$$Ifl!ֈ `'X0'64 la.0DFHRTVXlnpz|~|fP+jgh`&heCJOJQJUaJ+jh`&heCJOJQJUaJ+j{hm%heCJOJQJUaJ+jhm%heCJOJQJUaJh;heCJOJQJaJ*jheCJOJQJUaJmHnHu+jhm%heCJOJQJUaJheCJOJQJaJjheCJOJQJUaJ  "68:DFHJ^`blnprᄄメ|f+j(hm%heCJOJQJUaJ+jhm%heCJOJQJUaJ+j<hm%heCJOJQJUaJ+jh`&heCJOJQJUaJheCJOJQJaJh;heCJOJQJaJ*jheCJOJQJUaJmHnHujheCJOJQJUaJ" Hp2kdS$$Iflֈ `'X0'64 la d$Ifgdep2kd$$Iflֈ `'X0'64 la d$Ifgde (*,68:<PRT^ٴ٨ٴ٨|ٴ٨fٴ٨P+j_hm%heCJOJQJUaJ+jhm%heCJOJQJUaJ+jh`&heCJOJQJUaJ+jh`&heCJOJQJUaJheCJOJQJaJh;heCJOJQJaJ*jheCJOJQJUaJmHnHujheCJOJQJUaJ+jhm%heCJOJQJUaJ:b d$Ifgde^`bdxz|ԾԒ|f+j7!h`&heCJOJQJUaJ+j h`&heCJOJQJUaJ+jK hm%heCJOJQJUaJ*jheCJOJQJUaJmHnHu+jhm%heCJOJQJUaJheCJOJQJaJh;heCJOJQJaJjheCJOJQJUaJ ,T|>2222 d$Ifgdekd!$$Iflֈ `'X0'64 la(*,.BDFPRTVjlnxz|~ٴ٨ٴ٨|ٴ٨fٴ٨P+jn$h`&heCJOJQJUaJ+j#hm%heCJOJQJUaJ+j#hm%heCJOJQJUaJ+j #hm%heCJOJQJUaJheCJOJQJaJh;heCJOJQJaJ*jheCJOJQJUaJmHnHujheCJOJQJUaJ+j"hm%heCJOJQJUaJ ^prԾԂsdSEheCJOJQJ^JaJ hzheCJOJQJ^JaJhzheCJOJQJaJhWaheCJOJQJaJ+j&hm%heCJOJQJUaJh;he6CJOJQJaJ*jheCJOJQJUaJmHnHu+j$h`&heCJOJQJUaJheCJOJQJaJh;heCJOJQJaJjheCJOJQJUaJ2kdZ%$$Iflֈ `'X0'64 la d$Ifgdep~~ d$Ifgdedxx$IfgdeekdC&$$Ifl4!`''0'64 laf4P tk^QQQQQ 0$If]0gde 0]0gdexxgdekdB'$$Ifl4TF`'.0'6    4 laf4\}8NPR ()*ƭƛv_PA:2jheU h3hehy/heCJOJQJaJhy/heCJOJQJaJ-jhe>*CJOJQJUaJmHnHu.j'hm%he>*CJOJQJUaJhe>*CJOJQJaJ"jhe>*CJOJQJUaJ0jhy/heCJOJQJUaJmHnHuheCJOJQJaJhzheCJOJQJaJheCJOJQJ^JaJ hzheCJOJQJ^JaJ  !"'nbbbbb $$Ifa$gdekds($$IfTlr: hv%j C t64 l4aT'()+,./1245necccccccc0]0gdekdl)$$IfTlr: hv%j C t64 l4aT *,-/0235eڽ h3heh3>heCJOJQJaJheCJOJQJaJh3>he5CJOJQJaJhe5CJOJQJaJhy/he5CJOJQJaJhxuhe5CJjheUhe5Ce0]0gde  !V%gde$a$gde$&d@&Pa$gde $@&a$gde &1h:pe/ =!"#$%tD(Text2tD Text3tDText1tDText4tDText5tD(Text6tDText7tDText8tD(Text9vD#Text10vDText11vDText12vDeCheck13vDeCheck13vDeCheck13vDeCheck13vDText13vDeCheck13vDeCheck14vDeCheck15vDeCheck16vDeCheck16vDText14vDText15vDText15vDText15vDText15vDText15vDText15vDText15vDText15vDText15vDText15vDText15vDText15vDText15vD Text16vD Text16vD Text16jDjDvDText182$$If!vh555 55 55 #v #v#v #v#v #v#v:Vl t06,5 55 55 55/ / / T,$$If!vh555 55 55 #v #v#v #v#v #v#v:Vl t065 55 55 55/ / / T$$If!vh5'#v':V l0'6,5'4$$If!vh5'#v':V l0'6,5'4$$If!vh5X55555#v#v#v#v#vX:V l!0'6,55555X4vDText40vD Text41vD Text42vDText43vDText44vD Text45$$If!vh5X55555#v#v#v#v#vX:V l0'6,55555X4vDText40vD Text41vD Text42vDText43vDText44vD Text45$$If!vh5X55555#v#v#v#v#vX:V l0'6,55555X4vDText40vD Text41vD Text42vDText43vDText44vD Text45$$If!vh5X55555#v#v#v#v#vX:V l0'6,55555X4vDText40vD Text41vD Text42vDText43vDText44vD Text45$$If!vh5X55555#v#v#v#v#vX:V l0'6,55555X4$$If!vh5'#v':V l4!0'65'4f4vDText39$$If!vh5.55#v#v#v.:V l4T0'6,555.4f4vD-Text38$$If!vh5j55 55C#vC#v#v #v#vj:Vl t065C55 55j/ / aT$$If!vh5j55 55C#vC#v#v #v#vj:Vl t065C55 55j/ / aT@@@ NormalCJ_HaJmH sH tH DA@D Default Paragraph FontRi@R  Table Normal4 l4a (k(No ListHH VBO Balloon TextCJOJQJ^JaJ4@4 mHeader  !4 @4 mFooter  !FV@!F 7FollowedHyperlink >*B* ph>O2> ;Arial 8CJOJPJQJaJn\@n; z-Top of Form!$dd&d P"; a$<CJOJPJQJaJj@Sj y/ Table Grid7:V0NYbN s{ Document Map-DM OJQJ p z hiQ^'#no()=>?@[\bcrst89^is|$8L`t*>Rfz{|}   ! " ' ( ) 5 C e 00`0PP0PP0PP0PP0PP0`0`0PP0PP0PP0`0PP0`0` 0` 0 0` 0 0` 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 0 0PP0PP0PP0PP0PP0PP0TP0PP0PP0PP0PP0PP0PP0TP0PP0PP0PP0PP0PP0PP0TP0PP0PP0PP0PP0PP0PP0TP0 0 @0 @0 @0 @0 00PP0` 0` 0` 0` 0` 0`0` 0` 0` 0` 0` 0` 0PP;008 0@0P @0P @0P @J0J@0X89$8L`t*>Rfz{|} {00 pI9  \ 8 {00P }{00{00P }{00{00{00 {00 {00 {00 {00 {00 {00{00 {00 {00 {00 {0 0 {0 0 {00{00 {0 0 {0 0 {0 0 {0 0 {0 0 {0 0 {0 0 {0 0 {0 0 {0 0 {00 {00 lJl;H H  {00{00{00lJl;H H  0R@ aasssv|`8 > d  dl.^* &'*,./36zp,p '5!"#$%()+-012457r~#/5=IOZflt #3JV\k{ '36?KNWcfr~ #/2;GJT`c  &)5; "$068DJLX^`lrt"(*6<>JPR^dfrx FFFFFFFFFFFFG$G$G$G$FG$G$G$G$G$FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF@   @ (  TB  c $DԔB S  ?H0(   &tvText2Text3Text1Text4Text5Text6Text7Text8Text9Text10Text11Text12Check13Text13Check14Check15Check16Text14Text15Text16Text18Text40Text41Text42Text43Text44Text45Text39Text38s$>[uK(*  6Pm]7< r#6=PZmt J]'7?OWgr #3;KTd')<#$78KL_`st)*=>QRefy ) r#6=PZmt'7?OWgr #3;KTd')<#$78KL_`st)*=>QRefy ) ::()=>?@[\bcrst89^is|$8L`t*>Rfz{|}   ! " ' ( ) + . 1 4 e 3@c @@@ @ @@@@@@0@@@8@UnknownGTimes New Roman5Symbol3 ArialA Arial Narrow5 Tahoma?M Ҵ CArial 103TimesCLucida Grande"AhCFCF  Y ă!>4dP ) ;3qHP ?2INTERIM ADMINISTRATIVE SPECIAL EDUCATION PLACEMENTLMcCabe Kelly Brooks Oh+'0( @L l x  '4INTERIM ADMINISTRATIVE SPECIAL EDUCATION PLACEMENTLMcCabeSELPA-30.dotKelly Brooks2Microsoft Word 11.5.5@@ԸN[@=Xg@=Xg  ՜.+,0  hp  'SCCOEP  3INTERIM ADMINISTRATIVE SPECIAL EDUCATION PLACEMENT Title  !"#$%&'()*+,-./012345678:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefhijklmnpqrstuvyRoot Entry Ffg{Data 9e*1TableO.WordDocument(pSummaryInformation(gDocumentSummaryInformation8oCompObjXObjectPoolfgfg FMicrosoft Word DocumentNB6WWord.Document.8